<별표3>

농어촌학생 특별전형 지원자격 확인서
모 집 단 위						수 험 번 호				성 명
출신 고등학교										졸업(예정)년도
확인 사항
<작성요령> ◦ 작성 기간 - 고교 졸업예정자: 중학교 입학일 ~ 원서 접수일 - 고교 졸업자: 중학교 입학일 ~ 고등학교 졸업일 ◦ 중⋅고등학교 전학, 이사 등으로 변경사실이 다수일 경우 아래의 해당란을 추가하여 작성 가능
이사 사실 (해당 사항에 √표시)				있음 □			없음 □		전학 사실 (해당 사항에 √표시)		있음 □		없음 □
재학사실	중학교				도(시) 군(구) 읍⋅면(동)					년 월 일 ~ 년 월 일
	고등학교				도(시) 군(구) 읍⋅면(동)					년 월 일 ~ 년 월 일
	(중⋅고등)학교				도(시) 군(구) 읍⋅면(동)					년 월 일 ~ 년 월 일
거주사실	본인	도(시) 군(구) 읍⋅면(동)								년 월 일 ~ 년 월 일
		도(시) 군(구) 읍⋅면(동)								년 월 일 ~ 년 월 일
	부	도(시) 군(구) 읍⋅면(동)								년 월 일 ~ 년 월 일
		도(시) 군(구) 읍⋅면(동)								년 월 일 ~ 년 월 일
	모	도(시) 군(구) 읍⋅면(동)								년 월 일 ~ 년 월 일
		도(시) 군(구) 읍⋅면(동)								년 월 일 ~ 년 월 일
특이사항		◦ ※ 부모의 사망⋅이혼 등 사유, 전학, 재학 중 행정구역개편 내용 등 특이사항 간략히 기재
상기 본인은 한국교원대학교 2018학년도 수시모집 농어촌학생 특별전형 지원자격이 위와 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 지원자 (인) 한국교원대학교 총장 귀하